Цель. Обоснование использования соноэластографии (СЭГ) в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы (РЩЖ).

Материал и методы. Обследованы 30 пациентов с узлами щитовидной железы различного морфологического строения. Изучены данные СЭГ и иммуногистохимического исследования (ИГХ) с моноклональными антителами к коллагену III и IV типов (определяли выраженность проэкспрессировавших коллагеновых волокон). Для оценки предсказательной способности ультразвукового исследования (УЗИ) использовали методы дисперсионного анализа, ROC-анализа и логистической регрессии (сопоставляя с экспрессией коллагенов).

Результаты. Исследование показало, что среди УЗИ-признаков в диагностике РЩЖ наиболее значимы нечеткость и неровность контуров, микрокальцинаты и признак «высота больше ширины». При выполнении СЭГ в паттерне РЩЖ преобладали холодные тона. Преимущественно регистрировалось фиолетово-сине-голубое окрашивание (р<0,05 по отношению к доброкачественным узлам), реже зеленое. При ROC-анализе компрессионной эластографии площадь под кривой равнялась 0,785 (95% ДИ 0,740–0,826), чувствительность – 78,1%, специфичность – 79,0%. Сравнение данных ИГХ и СЭГ выявило прямую зависимость эластичности тканей от выраженности стромального компонента и присутствия структур, содержащих коллаген.

Заключение. Соноэластография позволяет предположить вероятную природу узлов щитовидной железы исходя из их морфологических особенностей. Малая выраженность стромального компонента и низкое содержание коллагена III и IV типов делают фолликулярный коллоидный зоб и аденому «мягкими», что регистрируется при СЭГ. Для РЩЖ характерно высокое содержание коллагенов, объясняемое особенностями метаболизма раковых клеток, что делает их «жесткими» в режиме соноэластографии.

Цель. С помощью радионуклидного сканирования сердца с ¹²³I-метайодбензилгуанидином ( ¹²³I-МИБГ) выявить сцинтиграфические предикторы эффективности интервенционного лечения фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование были включены 35 пациентов с ФП, сочетающейся с гипертонической болезнью: 17 человек с персистирующей ФП, 18 человек с длительно персистирующей ФП. Кроме того, в качестве группы сравнения были обследованы 10 больных с гипертонической болезнью без признаков аритмии. Всем пациентам с ФП до радиочастотной аблации (РЧА), а также пациентам с синусовым ритмом была выполнена сцинтиграфия миокарда с ¹²³I-МИБГ для оценки симпатической иннервации сердца. Оценку эффективности РЧА осуществляли через 12 мес посредством суточного мониторирования электрокардиограммы.

Результаты. Больные обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от наличия рецидива аритмии через 1 год после интервенционного лечения. С помощью ROC-анализа были определены основные сцинтиграфические предикторы эффективности РЧА. Исследованы те дооперационные показатели, по которым подгруппы с рецидивами ФП и без них имели достоверные различия. У пациентов с персистирующей ФП пороговое значение отсроченного индекса сердце/средостение (С/Ср) ≥1,55 (площадь под ROC-кривой 0,929; чувствительность 100% и специфичность 57%) и пороговое значение скорости вымывания ¹²³I-МИБГ ≤22,3% (площадь под ROC-кривой 0,957; чувствительность 100% и специфичность 43%) позволяют говорить об эффективности РЧА. Для больных с длительно персистирующей ФП пороговые значения раннего индекса С/Ср ≥1,69 (площадь под ROC-кривой 0,849; чувствительность 100% и специфичность 62%) и отсроченного индекса С/Ср ≥1,66 (площадь под ROC-кривой 0,938; чувствительность 94% и специфичность 23%) дают возможность прогнозировать вероятность возникновения послеоперационных рецидивов ФП.

Заключение. Полученные в работе результаты свидетельствуют о том, что сцинтиграфия с ¹²³I-МИБГ может быть использована для прогнозирования высокого риска развития рецидивов ФП после РЧА патологических путей проведения импульса в миокарде.

Цель. Повысить достоверность визуального анализа рентгеновских маммограмм путем применения математических моделей новообразований и метода их обработки на основе математического аппарата контурного анализа.

Материал и методы. Из рентгеновских маммограмм, полученных при плановых обследованиях в Республиканском онкологическом диспансере у пациенток возрастной категории от 38 до 82 лет, сформировано два набора данных. Первый набор содержит 100 комплектов изображений рентгеновской маммографии, на которых не выявлены патологические изменения злокачественной природы. Второй набор представлен 168 комплектами изображений рентгеновской маммографии с морфологически верифицированным раком молочной железы. Все комплекты маммографических изображений представлены в стандартных прямой краниокаудальной и косой медиолатеральной проекциях. Снимки получены на аналоговом маммографе. Для последующей компьютерной обработки использованы цифровые копии снимков в разрешении 600 dpi. Компьютерная обработка цифровых маммографических изображений заключалась в сегментации объемных образований, определении коэффициента линейности контуров и дифференциальной диагностике объемных новообразований на основе вычисленного значения коэффициента прямолинейности их контуров.

Результаты. Разработан алгоритм выделения контуров объемных образований на рентгеновских маммографических изображениях. В качестве математической модели контура используется последовательность комплекснозначных векторов, аппроксимирующих его кривую. Введено понятие коэффициента прямолинейности контура, количественно характеризующее его форму. Разработан метод объективной классификации злокачественных и доброкачественных объемных образований на основе значения введенного коэффициента прямолинейности. Установлено, что контуры объемных образований молочных желез доброкачественной природы характеризуются более высоким значением коэффициента прямолинейности (порядка 0,3–0,4) (категория BI-RADS 2), в то время как контуры злокачественных опухолей имеют гораздо меньшее значение данного показателя (порядка 0,05–0,1) (категории BI-RADS 4–5). Определены основные количественные показатели информативности предложенного метода, такие как чувствительность, специфичность и точность. Показано, что предложенный метод обладает большей специфичностью по сравнению с традиционным визуальным анализом, проводимым врачом-рентгенологом. Это позволяет использовать предложенный метод в качестве дополнительной методики при визуальном анализе маммограмм для повышения достоверности клинических заключений.

Заключение. Практическая ценность метода заключается в возможности количественной оценки форм контуров злокачественных новообразований молочных желез, снижении трудоемкости маммографического исследования и повышении его объективности. Предложенный метод позволяет сократить время анализа рентгеновских маммограмм и повысить достоверность клинических заключений.

Цель. Определение наиболее эффективного режима облучения пациента (общая доза и доза за фракцию) для гипофракционированного лечения карцином предстательной железы на основе радиобиологических критериев вероятности локального контроля опухоли (TCP) и вероятности осложнений в нормальных тканях (NTCP).

Материал и методы. На примере томографической информации 5 пациентов с аденокарциномой предстательной железы низкого риска созданы дозиметрические планы облучения с использованием методики объемной модуляции интенсивности излучения. Рассмотрен диапазон общих доз от 33,5 до 38 Гр, подводимых за 4 и 5 фракций. На основе концепции эквивалентной равномерной дозы А. Niemierko на базе рассчитанных дифференциальных гистограмм «доза–объем» смоделированы величины TCP с учетом неопределенностей основных радиобиологических параметров и рассчитаны показатели NTCP для передней стенки прямой кишки как наиболее облучаемого органа риска. Отбор эффективного дозиметрического плана проводился по критерию вероятности контроля опухоли без лучевых осложнений (UTCP), то есть TCP×(1–NTCP).

Результаты. Результаты моделирования критерия UTCP показывают, что при увеличении суммарной дозы растет величина TCP, но возрастает и величина NTCP, поэтому оптимальными планами облучения являются облучение суммарной дозой 34 Гр за 4 фракции или дозой 36–37 Гр за 5 фракций. Разница между режимами фракционирования заключается в том, что при 4 фракциях значение критерия UTCP достигается за счет большего значения TCP, а при 5 фракциях – за счет меньшей нагрузки на стенку прямой кишки.

Заключение. Выбор конкретного режима фракционирования должен определяться на основе рассчитанных значений дифференциальных гистограмм «доза–объем» для каждого пациента, а также из радиобиологических критериев, таких как TCP, NTCP и UTCP.

Цель. Сравнение значений минеральной плотности кости, полученных за 1 год применения асинхронной количественной компьютерной томографии (ККТ) в двух городских поликлиниках (ГП).

Материал и методы. В работу включены женщины в возрасте от 40 до 85 лет (694 пациентки в ГП-А и 724 пациентки в ГП-Б), которым была проведена ККТ области проксимального отдела бедра и позвоночника. Проводилось сравнение значений минеральной плотности кости (МПК) с заложенными в программное обеспечение ККТ референсными данными с помощью методов регрессионного анализа. Количественные показатели рассчитаны соответственно Z-критерию. Для стандартизации показателей ККТ в ГП-А и ГП-Б выполнена кросс-калибровка с помощью фантома.

Результаты. При сравнении полученных средних значений МПК с референсными данными для трех зон центральной денситометрии было установлено статистически значимое (p<0,05) снижение средних значений МПК относительно нормативных на протяжении всего анализируемого возрастного диапазона. Для области «позвоночник» получены значения Z-критерия: для ГП-А Z= – 0,37 SD; для ГП-Б Z= – 0,84 SD; для зоны «проксимальный отдел бедра» – в группе пациенток из ГП-А среднее значение Z= – 0,70 SD, в ГП-Б среднее значение Z= – 1,22 SD; для зоны «шейка бедра» Z= – 0,54 SD и Z= – 1,06 SD соответственно. Показана выраженная корреляция между показателями МПК для областей «шейка бедра» и «проксимальный отдел бедра»: r=0,83 в ГП-А и r=0,79 в ГП-Б. При сравнении коэффициентов линий регрессий по зонам «проксимальный отдел бедра» и «позвоночник» было выявлено, что для ГПБ смещение прямой значимо ниже (p<0,05), чем для ГП-А. Различий коэффициентов наклона для данных областей не наблюдалось. Результаты сравнения линий регрессий для зоны «шейка бедра» статистически незначимы как для коэффициента наклона (p=0,576), так и для смещения (p=0,056).

Заключение. При сравнении собственных результатов исследования МПК с референсными данными отмечено статистически значимое снижение полученных показателей МПК в двух ГП. Это может быть связано с разной стратегией направления на ККТ, а также с некоторыми допущениями данного исследования.

Цель. Оценка эффективности работы отделения компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), изучение его рабочих процессов, а также разработка рекомендаций по их оптимизации.

Материал и методы. Используя принципы бережливого производства и оригинальную методологию компании Philips, мы выполнили комплексную оценку работы отделения томографии Центра лучевой диагностики Лечебно-реабилитационного центра в период с декабря 2016 г. по февраль 2017 г., включавшую: 1) изучение управленческой отчетности; 2) устное интервьюирование сотрудников; 3) анкетирование сотрудников с помощью специально разработанного опросника; 4) непосредственное наблюдение и последующее описание рабочих процессов; 5) оценку удовлетворенности пациентов методом подсчета чистого индекса поддержки (Net Promoter Score). На основании полученных данных был рассчитан потенциал пропускной способности КТ и МРТ, описаны факторы, влияющие на возможность реализации этого потенциала, разработаны рекомендации по повышению эффективности рабочих процессов, проведено их ранжирование по величине ожидаемого эффекта, сложности внедрения и материальным затратам с последующей приоритизацией.

Результаты. Оценка потенциала пропускной способности показала, что в отделении можно выполнять на 50,6% больше КТ-исследований и на 23,2% больше МРТ-исследований. Это может быть достигнуто за счет дополнительного привлечения пациентов, снижения простоя оборудования, оптимизации рабочих процессов – в наибольшей степени на этапе записи и регистрации пациента, а также на этапе интерпретации изображений и создания заключения. Разработанные рекомендации по оптимизации рабочих процессов включают меры различной эффективности и сложности, что позволило ранжировать их по трем уровням приоритета и выделить долгосрочные стратегические инициативы.

Заключение. Комплексное исследование эффективности работы отделения томографии позволило количественно оценить потенциал повышения пропускной способности, детально рассмотреть этапы процесса оказания медицинской услуги, выявить области для улучшения процесса и сформировать набор рекомендаций по их оптимизации.

Цель. Сравнить информативность применения динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ) и методики диффузионно-взвешенной (ДВ) МРТ у пациенток с метастатическим поражением печени при раке молочной железы в процессе проводимого им химиотерапевтического лечения.

Материал и методы. В исследование включены 30 пациенток с метастатическим поражением печени при раке молочной железы в процессе проводимого им лечения. Сопоставлены результаты стандартных МРТ-исследований абдоминальной области (с внутривенным контрастированием и оценкой состояния печени в артериальную, венозную и отсроченную фазы) с данными ДВ МРТ с различными значениями b-фактора (50, 400 и 800 с/мм²).

Результаты. При сравнении результатов первичных исследований, полученных до начала химиотерапии (только динамической МРТ с внутривенным контрастированием и только ДВ МРТ), полное соответствие количества выявленных очагов отмечено у 10 больных. У 10 пациенток при ДВ МРТ было выявлено большее число метастатических очагов, чем при исследовании с внутривенным контрастированием, – в целом на 44 очага больше (36 из них – размерами до 1 см). У остальных 10 (из 30) больных и при внутривенном контрастировании, и при ДВ МРТ были обнаружены множественные, неисчисляемые (более 20–40) метастатические очаги различных размеров (1–6 см). Динамическое наблюдение в процессе проводимой химиотерапии имело место у 19 из 30 наших пациенток. В 7 случаях (из этих 19) отмечена стабилизация метастатического процесса в печени, отображенная сходно по данным обеих методик. В 11 случаях (из этих 19) наблюдалось прогрессирование метастатического процесса, отображенное сходным увеличением количества и размеров метастазов по данным обеих упомянутых методик у 5 из 11 больных. У остальных 6 пациенток (из этих 11) количество вновь выявленных очагов в печени по данным ДВ МРТ оказалось больше, чем при внутривенном контрастировании. У последней пациентки (из 19) по данным обеих методик обнаружено уменьшение количества мелких метастазов в печени при сохранении их размеров (до 1 см).

Заключение. Результаты применения методики ДВ МРТ свидетельствуют о значительно большей ее результативности в сравнении с данными традиционного внутривенного контрастирования, что обусловливает необходимость включения этой методики в стандартный протокол МРТ-исследований абдоминальной области у пациентов с метастатическим поражением печени.

Цель исследования – оценка эффективности магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике и прогнозе течения рака молочной железы.

Материал и методы. Обследованы 28 пациенток в возрасте от 37 до 80 лет с установленным первично инвазивным раком молочной железы. Степень злокачественности определяли по данным патоморфологической верификации с иммуногистохимическим анализом. МРТ молочных желез проведена по стандартному протоколу, с определением измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), динамического контрастного усиления (ДКУ). Протонная магнитно-резонансная спектроскопия выполнялась с применением пакета программного обеспечения BREASE. Сопоставление клинико-морфологических данных, результатов лучевых исследований использовалось для определения Ноттингемского прогностического индекса (НПИ, баллы). Для определения коэффициента ранговой корреляции между данными МРТ (типом фармакокинетических кривых, интегралом пика холина – tCho) и значениями, характеризующими размер и злокачественность новообразования, применялся метод Спирмена.

Результаты. При расчете НПИ диапазон составил от 2,4 до 6,76 баллов, показатели прогноза 5-летней выживаемости достигали 93%. Среднее значение ИКД составило 0,856×10^-3 мм²/с, преобладал II тип фармакокинетической кривой (n=16; 57,1%). Между значениями ИКД, типом кривой накопления контрастного вещества, уровнем HER2/neu и маркера пролиферации Ki-67 прослеживалась статистически достоверная отрицательная корреляционная связь, между наличием пика tCho при одновоксельной протонной магнитно-резонансной спектроскопии и показателями, определяющими злокачественность опухоли (уровнем HER2/neu и маркера пролиферации Ki-67), прослеживалась статистически достоверная положительная сильная корреляционная связь. Статистически значимые различия между типом фармакокинетической кривой при ДКУ и уровнем tCho в прогностических группах, определенных при расчете НПИ, были выявлены у пациенток с умеренным (n=4; 14,2%) и плохим (n=10; 35,7%) прогнозом.

Заключение. МР-спектроскопия превосходит по информативности данные, полученные при определении ИКД, паттерна накопления контрастного вещества опухолью молочной железы, и сопоставима с информативностью данных, характеризующих тип опухоли (наличие гена HER2/neu, маркера пролиферации Ki-67), в прогнозировании степени злокачественности рака молочной железы и 5-летней выживаемости пациенток.

Цель. Повышение эффективности диагностики и оценки местной распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки с помощью всех модальностей мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ).

Материал и методы. В исследование включена 31 пациентка (средний возраст 45±11 лет) с гистологически верифицированным малоинвазивным раком шейки матки (РШМ), которым было проведено оперативное лечение. Применяли следующие модальности: Т2-взвешенное изображение (Т2-ВИ), Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) с построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), Т1-ВИ с динамической МРТ с контрастным усилением (ДМРТ КУ).

Результаты. Измеренные расстояния достоверно отличаются от истинных (p<0,05), полученных по данным морфологического исследования. С учетом моделей, построенных на основе линейной регрессии, были разработаны поправочные формулы. Лучшая модальность для установления наличия инвазии РШМ в параметрии и вычисления реальной глубины инвазии – Т1-ВИ с ДМРТ КУ (использовались изображения, полученные на 100-125-й секунде после введения магнитно-резонансного контрастного средства), несколько хуже – ДВИ с построением ИКД-карт (при специфичности 91% чувствительность ДМРТ КУ – 95%, ДВИ с ИКД – 90%) и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и без него.

Заключение. Количественная оценка распространенности рака шейки матки на параметрии по результатам комплексного мпМРТ представляется возможным и высокоточным методом.

В рамках обзора темы правостороннего инфекционного эндокардита представлен редкий клинический случай – вариант ранней диагностики методом многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением (КУ) и успешного хирургического лечения септической тромбоэмболии легочной артерии и инфекционного правостороннего эндокардита. Клиническое проявление заболевания продолжалось около 3 нед. Диагноз установлен по результатам экстренного комплексного исследования МСКТ КУ. Через 4 ч с момента обращения пациентки в клинику успешно выполнена сочетанная операция – удаление части венозного порта и тромбэктомия из левой ветви легочной артерии. Отмечено полное совпадение данных МСКТ КУ и интраоперационных результатов, лабораторно подтвержден стафилококковый септический очаг. Общий госпитальный период составил 9 сут; полное восстановление работоспособности произошло через 3 нед после вмешательства. Представленный случай доказал, что метод МСКТ КУ может быть единственно достаточным для выявления септальной эмболии легочной артерии и принятия решения в пользу хирургического лечения, то есть исключается необходимость инструментальной диагностики иного рода, что значимо сокращает время постановки диагноза.