Актуальность. Антикоагулянтная терапия рекомендуется в качестве базового медикаментозного лечения больных COVID-19 при наличии факторов риска. В то же время она сопровождается большим количеством геморрагических осложнений. Массивные кровотечения в мягкие ткани брюшной и грудной стенок, а также забрюшинное пространство значительно ухудшают течение основного заболевания.

Цель: оценить прогностическое значение специфических КТ-признаков и их корреляцию с данными ангиографии для диагностики продолжающегося кровотечения в мягкие ткани у пациентов с COVID-19.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование, в котором оценены и сопоставлены данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ангиографии у 60 пациентов с COVID-19 и спонтанными кровотечениями в мягкие ткани грудной и брюшной стенок, а также забрюшинного пространства. Ретроспективный анализ МСКТ проведен с целью выявления симптомов, специфичных для коагулопатического кровотечения в мягкие ткани: экстравазация контрастного препарата, эффект гематокрита и феномен сигнальной вспышки.

Результаты. Экстравазация контрастного препарата, установленная на МСКТ, при ретроспективном анализе рентгенограмм подтверждена у 57 (95%) пациентов. Чаще экстравазацию выявляли в артериальную фазу МСКТ – 39 случаев (68,4%). В венозную фазу МСКТ она отмечена у 17 (29,8%) больных, в отсроченную – у 1 (1,8%). При нативной МСКТ у 43 (71,7%) пациентов гематома содержала сгустки и уровень жидкости (эффект гематокрита), у 17 (28,3%) – гомогенную структуру. При внутривенном контрастировании в 39 случаях (90,7%) с уровнем жидкости установлен феномен сигнальной вспышки, который чаще наблюдался в артериальную фазу (у 33 (84,6%) больных). Экстравазация на ангиографии отмечена у 27 (45%) пациентов, им проведена лечебная эмболизация. Еще в 15 случаях выполнена профилактическая эмболизация. При экстравазации в гематому без уровня жидкости (13 больных) на МСКТ экстравазация на ангиографии установлена у 4 (30,8%) пациентов. При наличии экстравазации в гематому с уровнем жидкости, но без феномена сигнальной вспышки (4 случая) экстравазация на ангиографии установлена у 1 пациента. При наличии всех трех признаков (экстравазация, эффект гематокрита и феномен сигнальной вспышки – 39 пациентов) частота экстравазации на ангиографии была самой высокой – 56,4% (р = 0,028), а больным чаще требовалась лечебная эмболизация.

Заключение. Обнаружение на МСКТ в структуре спонтанной гематомы у пациентов с COVID-19 экстравазации, уровня жидкости и феномена сигнальной вспышки соответствовало продолжающемуся кровотечению и требовало эмболизации чаще, чем при изолированной экстравазации.

Метформин является сахароснижающим препаратом, который активно применяется в длительной терапии сахарного диабета 2-го типа (СД2). Безопасность метформина для разных групп пациентов с СД2 в настоящее время хорошо изучена. Тем не менее препарат противопоказан больным с тяжелой почечной недостаточностью и должен с осторожностью применяться при умеренной почечной недостаточности. Поскольку рентгеноконтрастные препараты, как и метформин, выводятся почками, пациентам со сниженной функцией почек, принимающим метформин, требуется особое внимание ввиду риска развития лактатацидоза – жизнеугрожающего состояния, возникающего в результате функциональной почечной недостаточности и накопления метформина в тканях. Многочисленные исследования показали, что риск развития лактатацидоза сравнительно низок и в большинстве случаев связан не с терапией метформином как таковой, а скорее с сопутствующими заболеваниями. Первоначальные версии клинических рекомендаций, связанных с применением рентгеноконтрастных препаратов, строго ограничивали прием метформина до и после проведения исследования, однако по мере расширения данных о лактатацидозе и возможных причинах этого состояния рекомендации постепенно становились менее строгими. В отношении экстренных рентгеноконтрастных исследований они пока остаются без изменений, однако постепенно накапливаются данные о безопасности продолжения приема метформина и в таких клинических ситуациях. Cреди производителей контрастных препаратов пока не достигнут консенсус в отношении того, необходимо ли делать перерыв в приеме метформина при проведении рентегеноконтрастного исследования и в каком режиме, а также по ряду других сопутствующих вопросов. Оптимальной стратегией для клиницистов является проверка инструкции для каждого конкретного препарата перед применением. 

В последние годы значительно возросла частота выполнения лучевых исследований с введением контрастных средств (КС), и вопросы их выбора и рационального использования не теряют своей актуальности. Настоящее методическое руководство представлеяет в краткой форме рекомендации по применению КС в лучевой диагностике. Описаны виды используемых в настоящее время КС при проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, а также ультразвукового исследования. Систематизированы правила техники безопасности при введении каждого из видов КС, объяснены принципы дозирования препаратов и их возможные побочные эффекты. Кроме того, важным представляется освещение проблем лекарственного взаимодействия между КС и другими препаратами, которые принимает пациент, в частности возможное ухудшение функции почек при использовании КС у пациентов с сахарным диабетом, принимающих метформин. Следует отметить, что многие положения, рассматриваемые в данном руководстве, в последние годы претерпели значительные изменения. Также в приложениях приведены шаблоны опросников для пациентов перед проведением исследования с контрастированием. Методическое руководство составлено на основании данных современных публикаций международных экспертов по применению КС в лучевой диагностике, а также данных двух главных руководств: Руководства по КС Американской коллегии радиологов (ACR) от 2023 г. и Рекомендаций по безопасности КС Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) от 2018 г. (версия 10). Таким образом, представленная информация является проверенной и современной, что дает основания для ее использования в реальной клинической практике. Руководство будет обновляться по мере появления новых научных данных, однако на сегодняшний день данная версия наиболее актуальна.