Безопасность введения рентгеноконтрастных препаратов на фоне приема метформина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Метформин является сахароснижающим препаратом, который активно применяется в длительной терапии сахарного диабета 2-го типа (СД2). Безопасность метформина для разных групп пациентов с СД2 в настоящее время хорошо изучена. Тем не менее препарат противопоказан больным с тяжелой почечной недостаточностью и должен с осторожностью применяться при умеренной почечной недостаточности. Поскольку рентгеноконтрастные препараты, как и метформин, выводятся почками, пациентам со сниженной функцией почек, принимающим метформин, требуется особое внимание ввиду риска развития лактатацидоза – жизнеугрожающего состояния, возникающего в результате функциональной почечной недостаточности и накопления метформина в тканях. Многочисленные исследования показали, что риск развития лактатацидоза сравнительно низок и в большинстве случаев связан не с терапией метформином как таковой, а скорее с сопутствующими заболеваниями. Первоначальные версии клинических рекомендаций, связанных с применением рентгеноконтрастных препаратов, строго ограничивали прием метформина до и после проведения исследования, однако по мере расширения данных о лактатацидозе и возможных причинах этого состояния рекомендации постепенно становились менее строгими. В отношении экстренных рентгеноконтрастных исследований они пока остаются без изменений, однако постепенно накапливаются данные о безопасности продолжения приема метформина и в таких клинических ситуациях. Cреди производителей контрастных препаратов пока не достигнут консенсус в отношении того, необходимо ли делать перерыв в приеме метформина при проведении рентегеноконтрастного исследования и в каком режиме, а также по ряду других сопутствующих вопросов. Оптимальной стратегией для клиницистов является проверка инструкции для каждого конкретного препарата перед применением. 

1. Синицын В.Е., Филатова Д.А., Мершина Е.А. Контраст-индуцированное острое почечное повреждение: современное состояние вопроса. Медицинская визуализация. 2022; 26(1): 27–39. https://doi.org/10.24835/10.24835/1607-0763-1088.

2. Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л. Контрастные средства для лучевой диагностики: руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022: 672 с.

3. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/290_2 (дата обращения 20.01.2024).

4. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF consultation. World Health Organization. 2006. URL: https://www.who.int/publications/i/item/definition-and-diagnosis-of-diabetesmellitus-and-intermediate-hyperglycaemia (дата обращения 13.01.2024).

5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 2021. 10th ed. URL: https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/ (дата обращения 13.01.2024).

6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 10-й вып. Сахарный диабет. 2021; 24 (1S): 1–148. https://doi.org/10.14341/DM12802.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19(2): 104–12. https://doi.org/10.14341/DM2004116-17.

8. Anfossi G, Russo I, Bonomo K, Trovati M. The cardiovascular effects of metformin: further reasons to consider an old drug as a cornerstone in the therapy of type 2 diabetes mellitus. Curr Vasc Pharmacol. 2010; 8(3): 327–37. https://doi.org/10.2174/157016110791112359.

9. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler S, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346(6): 393–403. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012512.

10. Madsen KS, Chi Y, Metzendorf M, et al. Metformin for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in persons at increased risk for the development of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 12(12): CD008558. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008558.pub2.

11. Kooy A, de Jager J, Lehert P, et al. Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2009; 169(6): 616–25. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.20.

12. Eurich DT, McAlister F, Blackburn DF, et al. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ. 2007; 335(7618): 497. https://doi.org/10.1136/bmj.39314.620174.80.

13. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). 2008. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21678628/ (дата обращения 14.01.2024).

14. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patientcentered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38(1): 140–9. https://doi.org/10.2337/dc14-2441.

15. Bhattacharyya OK, Estey E, Cheng A. Update on the Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2009; 55(1): 39–43.

16. Crowley MJ, Diamantidis CJ, McDuffie JB, et al. Metformin use in patients with historical contraindications or precautions. 2016. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK409374/ (дата обращения 14.01.2024).

17. Inzucchi SE, Lipska K, Mayo H, et al. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA. 2014; 312(24): 2668–75. https://doi.org/10.1001/jama.2014.15298.

18. Nye HJ, Herrington WG. Metformin: the safest hypoglycaemic agent in chronic kidney disease? Nephron Clin Pract. 2011; 118(4): c380–3. https://doi.org/10.1159/000323739.

19. Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrol Carlton Vic. 2010; 15(4): 412–8. https://doi.org/10.1111/j.1440-1797.2010.01328.x.

20. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care. 2011; 34(6): 1431–7. https://doi.org/10.2337/dc10-2361.

21. Morcos SK, Thomsen HS. Adverse reactions to iodinated contrast media. Eur Radiol. 2001; 11(7): 1267–75. https://doi.org/10.1007/s003300000729.

22. Katzberg RW. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity. Radiology. 1997; 204(2): 297–312. https://doi.org/10.1148/radiology.204.2.9240511.

23. Lu WR, Defilippi J, Braun A. Unleash metformin: reconsideration of the contraindication in patients with renal impairment. Ann Pharmacother. 2013; 47(11): 1488–97. https://doi.org/10.1177/1060028013505428.

24. Brown J, Pedula K, Barzilay J, et al. Lactic acidosis rates in type 2 diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(10): 1659–63. https://doi.org/10.2337/diacare.21.10.1659.

25. Bodmer M, Meier C, Krähenbühl S, et al. Metformin, sulfonylureas, or other antidiabetes drugs and the risk of lactic acidosis or hypoglycemia: a nested case-control analysis. Diabetes Care. 2008; 31(11): 2086–91. https://doi.org/10.2337/dc08-1171.

26. Nyirenda M, Sandeep T, Grant I, et al. Severe acidosis in patients taking metformin – rapid reversal and survival despite high APACHE score. Diabet Med. 2006; 23(4): 432–5. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2006.01813.x.

27. van Berlo-van de Laar IRF, Vermeij CG, Doorenbos CJ. Metformin associated lactic acidosis: incidence and clinical correlation with metformin serum concentration measurements. J Clin Pharm Ther. 2011; 36(3): 376–82. https://doi.org/10.1111/j.1365-2710.2010.01192.x.

28. Lalau JD, Race JM. Lactic acidosis in metformin-treated patients. Prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin concentrations. Drug Saf. 1999; 20(4): 377–84. https://doi.org/10.2165/00002018-199920040-00006.

29. Holstein A, Nahrwold D, Hinze S, Egberts EH. Contraindications to metformin therapy are largely disregarded. Diabet Med. 1999; 16(8): 692–6. https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.1999.00115.x.

30. Руководство Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасности контрастных средств. 9.0. URL: https://telemedai.ru/documents/esur_90_bezopasnost_kontrastnykh_sredstv (дата обращения 14.01.2024).

31. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and metformin: guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulindependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol. 1999; 9(4): 738–40. https://doi.org/10.1007/s003300050746.

32. ESUR guidelines on contrast agents 10.0. URL: https://www.esur.org/esur-guidelines-on-contrast-agents/ (дата обращения 11.01.2024).

33. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018; 28(7): 2856–69. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5247-4.

34. Radiological Society of the Netherland. Guideline. Safe use of contrast media. Part 1. 2017. URL: https://radiologen.nl/ system/files/bestanden/documenten/guideline_safe_use_of_contrast_media_part_1_full_english_1nov2017.pdf (дата обращения 11.01.2024).

35. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual on contrast media. 2023. URL: https://www.acr.org/-/media/ ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf (дата обращения 12.01.2024).

36. Royal Australian and New Zealand College of Radiologists. Guidelines for metformin hydrochloride and intravascular contrast media. 2003.

37. Royal College of Radiologists. Standards for iodinated intravascular contrast agent administration to adult patients. UTL: https://www.bsgar.org/static/uploads/BFCR(10)4_Stand_ contrast(3).pdf (дата обращения 21.01.2024).

38. Owen RJ, Hiremath S, Myers A, et al. Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy. Can Assoc Radiol J. 2007; 58(2): 79–87. https://doi.org/10.1016/j.carj.2012.11.002.

39. Goergen SK, Rumbold G, Compton G, Harris C. Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin. Radiology. 2010; 254(1): 261–9. https://doi.org/10.1148/radiol.09090690.

40. Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И. и др. Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике. Методические рекомендации. 2-е изд. М.; 2019.

41. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Шимановский Н.Л. Безопасное использование контрастных средств в лучевой диагностике: методические рекомендации. М.; 2022.

42. Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx (дата обращения 16.01.2024).

43. Коротина М.А., Починка И.Г., Стронгин Л.Г. Безопасность применения метформина при рентгенологических исследованиях с использованием йодсодержащих контрастных препаратов у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Медицинский aльманах. 2023; 1: 41–7.

44. Yu Q, Zhu JJ, Liu WX. Effect of continuous use of metformin on kidney function in diabetes patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. BMC Cardiovasc Disord. 2020; 20(1): 187. https://doi.org/10.1186/s12872-020-01474-5.

45. Oktay V, Çıralı I, Sinan US, et al. Impact of continuation of metformin prior to elective coronary angiography on acute contrast nephropathy in patients with normal or mildly impaired renal functions. Anatol J Cardiol. 2017; 18(5): 334–9. https://doi.org/10.14744/AnatolJCardiol.2017.7836.