Можно ли планировать ангиографию, опираясь на специфические КТ-признаки продолжающегося кровотечения в мягкие ткани у больных COVID-19, получающих антикоагулянты?

Актуальность. Антикоагулянтная терапия рекомендуется в качестве базового медикаментозного лечения больных COVID-19 при наличии факторов риска. В то же время она сопровождается большим количеством геморрагических осложнений. Массивные кровотечения в мягкие ткани брюшной и грудной стенок, а также забрюшинное пространство значительно ухудшают течение основного заболевания.

Цель: оценить прогностическое значение специфических КТ-признаков и их корреляцию с данными ангиографии для диагностики продолжающегося кровотечения в мягкие ткани у пациентов с COVID-19.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование, в котором оценены и сопоставлены данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ангиографии у 60 пациентов с COVID-19 и спонтанными кровотечениями в мягкие ткани грудной и брюшной стенок, а также забрюшинного пространства. Ретроспективный анализ МСКТ проведен с целью выявления симптомов, специфичных для коагулопатического кровотечения в мягкие ткани: экстравазация контрастного препарата, эффект гематокрита и феномен сигнальной вспышки.

Результаты. Экстравазация контрастного препарата, установленная на МСКТ, при ретроспективном анализе рентгенограмм подтверждена у 57 (95%) пациентов. Чаще экстравазацию выявляли в артериальную фазу МСКТ – 39 случаев (68,4%). В венозную фазу МСКТ она отмечена у 17 (29,8%) больных, в отсроченную – у 1 (1,8%). При нативной МСКТ у 43 (71,7%) пациентов гематома содержала сгустки и уровень жидкости (эффект гематокрита), у 17 (28,3%) – гомогенную структуру. При внутривенном контрастировании в 39 случаях (90,7%) с уровнем жидкости установлен феномен сигнальной вспышки, который чаще наблюдался в артериальную фазу (у 33 (84,6%) больных). Экстравазация на ангиографии отмечена у 27 (45%) пациентов, им проведена лечебная эмболизация. Еще в 15 случаях выполнена профилактическая эмболизация. При экстравазации в гематому без уровня жидкости (13 больных) на МСКТ экстравазация на ангиографии установлена у 4 (30,8%) пациентов. При наличии экстравазации в гематому с уровнем жидкости, но без феномена сигнальной вспышки (4 случая) экстравазация на ангиографии установлена у 1 пациента. При наличии всех трех признаков (экстравазация, эффект гематокрита и феномен сигнальной вспышки – 39 пациентов) частота экстравазации на ангиографии была самой высокой – 56,4% (р = 0,028), а больным чаще требовалась лечебная эмболизация.

Заключение. Обнаружение на МСКТ в структуре спонтанной гематомы у пациентов с COVID-19 экстравазации, уровня жидкости и феномена сигнальной вспышки соответствовало продолжающемуся кровотечению и требовало эмболизации чаще, чем при изолированной экстравазации.

1. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020; 8(5): 475–81. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5.

2. Palumbo D, Guazzarotti G, De Cobelli F. Spontaneous major hemorrhage in COVID-19 patients: another brick in the wall of SARS-CoV-2-associated coagulation disorders? J Vasc Interv Radiol. 2020; 31(9): 1494–6. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.010.

3. Furlan A, Fakhran S, Federle MP. Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications. AJR Am J Roentgenol. 2009; 193: 1077–87. https://doi.org/10.2214/AJR.08.2231.

4. Federle MP, Pan KT, Pealer KM. CT criteria for differentiating abdominal hemorrhage: anticoagulation or aortic aneurysm rupture? AJR Am J Roentgenol. 2007; 188: 1324–30. https://doi.org/10.2214/AJR.05.1911.

5. Козлов И.А., Тюрин И.Н. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020; 17(4): 14–22. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22.

6. Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E, et al. Anticoagulation, bleeding, mortality, and pathology in hospitalized patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(16): 1815–26. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.041.

7. Jiménez D, García-Sanchez A, Rali P, et al. Incidence of VTE and bleeding among hospitalized patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2020; 159(3): 1182–96. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.11.005.

8. Zhang B, Zhou X, Qiu Y, et al. Clinical characteristics of 82 cases of death with COVID-19. PLoS One. 2020; 15(7): e0235458. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235458.

9. Liu X, Zhang X, Xiao Y, et al. Heparin-induced thrombocytopenia is associated with a high risk of mortality in critical COVID-19 patients receiving heparin-involved treatment. MedRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.04.23.20076851.

10. Doham A, Darnige L, Sapoval M, Pellerin O. Spontaneous soft tissue hematomas. Diagn Interv Imaging. 2015; 96: 789–96. https://doi.org/10.1016/j.diii.2015.03.014.

11. Nakamura H, Ouchi G, Miyagi K, et al. Case report: iliopsoas hematoma during the clinical course of severe COVID-19 in two male patients. Am J Trop Med Hyg. 2021; 104(3): 1018–21. https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1507.

12. Zissin R, Ellis M, Gayer G. The CT findings of abdominal anticoagulant-related hematomas. Semin Ultrasound CT MR. 2006; 27(2): 117–25. https://doi.org/10.1053/j.sult.2006.01.008.

13. Zissin R, Gayer G, Kots E, et al. Transcatheter arterial embolisation in anticoagulant-related haematoma – a current therapeutic option: a report of four patients and review of the literature. Int J Clin Pract. 2007; 61: 1321–7. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2006.01207.x.

14. Semeraro V, Vidali S, Borghese O, et al. Glue embolization in the management of rectus sheath hematomas. Vasc Endovas Surg. 2022; 56(3): 269–76. https://doi.org/10.1177/15385744211068742.

15. Dohan A, Sapoval M, Chousterman BG, et al. Spontaneous soft-tissue hemorrhage in anticoagulated patients: safety and efficacy of embolization. AJR Am J Roentgenol. 2015; 204: 1303–10. https://doi.org/10.2214/AJR.14.12578.

16. Touma L, Cohen S, Cassinotto C, et al. Transcatheter arterial embolization of spontaneous soft tissue hematomas: a systemic review. Cardiovasc Interv Radiol. 2019; 42: 335–43. https://doi.org/10.1007/s00270-018-2086-x.

17. Jawhari R, Chevallier O, Falvo N, et al. Outcomes of transcatheter arterial embolization with a modified N-butyl cyanoacrylate glue for spontaneous iliopsoas and rectus sheath hematomas in anticoagulated patients. J Vasc Interv Radiol. 2018; 29(2): 210–7. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.08.006.

18. Caleo O, Bocchini G, Paoletta S, et al. Spontaneous non-aortic retroperitoneal hemorrhage: etiology, imaging characterization and impact of MDCT on management. A multicentric study. Radiol Med. 2015; 120(1): 133–48. https://doi.org/10.1007/s11547-014-0482-0.

19. Ibukuro K, Oishi A, Tanaka R, et al. Signal flare phenomenon as active bleeding in retroperitoneal hematoma with hematocrit effect on dynamic CT scan. J Comput Assist Tomogr: 2006; 30(5): 787–90. https://doi.org/10.1097/01.rct.0000224632.32821.

20. Fitzgerald JE, Fitzgerald LA, Anderson FE, Acheson AG. The changing nature of rectus sheath hematoma: case series and literature review. Int J Surg. 2009; 7(2): 150–4. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2009.01.007.

21. Kapan S, Turhan A, Alis H, et al. Rectus sheath hematoma: three cases reports. J Med Case Rep. 2008; 2: 22. https://doi.org/10.1186/1752-1947-2-22.

22. López-Martínez L, Molina-Nuevo JD, Pedrosa-Jiménez MJ, Juliá-Mollá E. Spontaneous haematomas in anticoagulated COVID-19 patients: diagnosis and treatment by embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022; 45(7): 1001–6. https://doi.org/10.1007/s00270-021-03049-z.

23. Nematihonar B, Qaderi S, Shah J, Bagherpour JZ, et al. Spontaneous giant rectus sheath hematoma in patients with COVID-19: two case reports and literature review. Int J Emerg Med. 2021; 14(1): 40. https://doi.org/10.1186/s12245-021-00366-5.

24. Pierro A, Cilla S, Modugno P, et al. Spontaneous rectus sheath hematoma: the utility of CT angiography. Radiol Case Rep. 2018; 13(2): 328–32. https://doi.org/10.1016/j.radcr.2018.01.016.

25. Maleux G, Van Sonhoven F, Hofkens PJ, et al. Soft tissue bleeding associated with antithrombotic treatment: technical and clinical outcomes after transcatheter embolization. J Vasc Interv Radiol. 2012; 23(7): 910–6. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2012.04.005.

26. Tani R, Sofue K, Sugimoto K, et al. The utility of transarterial embolization and computed tomography for life-threatening spontaneous retroperitoneal hemorrhage. Jpn J Radiol. 2019; 37(4): 328–35.

27. Landecy M, Paquette B, Revel L, et al. Does IV contrast extravasation on CT in anticoagulant-related rectus sheath and iliopsoas hematoma predict hematoma expansion and patient outcomes? Abdom Radiol. 2016; 41(11): 2241–7. https://doi.org/10.1007/s00261-016-0818-4.

28. Swensen SJ, McLeod RA, Stephens DH. CT of extracranial hemorrhage and hematomas. Am J Roentgenol. 1984; 143(4): 907–12. https://doi.org/10.2214/ajr.143.4.907.

29. Nakayama M, Kato K, Yoshioka K, Sato H. Coagulopathy-related soft tissue hematoma: a comparison between computed tomography findings and clinical severity. Acta Radiol Open. 2020; 9(5): 2058460120923266. https://doi.org/10.1177/2058460120923266.