Диагностическая эффективность протонной магнитно-резонансной спектроскопии в алгоритме ведения пациентов в критическом состоянии с хроническими гепатитами различной этиологии

Цель: определить диагностическую эффективность протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1H-МРС) в алгоритме ведения пациентов в критическом состоянии с хроническими гепатитами различной этиологии.

Материал и методы. В проспективное исследование (2023–2025 гг., ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», Смоленск) включены 30 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с хроническими гепатитами (основная группа) и 21 условно здоровый доброволец (контрольная группа). Всем выполнены ультразвуковое исследование органов брюшной полости и магнитно-резонансная томография (1,5 Тл) с включением 1H-МРС (PRESS, TE 35 мс, TR 1600 мс, размер вокселя 17×17×17 мм) для количественной оценки N-ацетиласпартата (NAA), липидов (Lip), лактата (Lac), аспартата (Asp), холина (Chol). Пациентам основной группы 1H-МРС проводили дважды: при поступлении и через 6 мес терапии. Статистическую обработку данных выполняли с использованием критерия Манна–Уитни, корреляции Спирмена (ρ), ROC-анализа, логистической регрессии, точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали p<0,05.

Результаты. У пациентов ОРИТ выявлены статистически значимые (p<0,01) изменения метаболитов: повышение Lip (11,5 [9,8; 13,2] у.е.; 86,7% пациентов), Lac (49,8 [48,5; 51,2] у.е.; 100%), Asp (4,0 [2,5; 5,0] у.е.; 60%); снижение NAA (–0,8 [–1,5; –0,1] у.е.; 73,3%) и Chol (0,9 [0,2; 2,1] у.е.). Соотношение NAA/Lip было ниже 1 у.е. у 80% пациентов (медиана 0,32 [0,21; 0,48]). По данным ROC-анализа, NAA/Lip предсказывает развитие цирроза F4 через 6 мес с AUC 0,94 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,85–0,98); оптимальный порог <0,95 у.е. (чувствительность 95,8%, специфичность 83,3%). У всех 24 пациентов со значением NAA/Lip ниже порога через 6 мес верифицирован цирроз F4. Корреляция NAA/Lip со стадией фиброза – сильная обратная (ρ=–0,89; 95% ДИ –0,95…–0,77). Уровень Chol <1,8 у.е. также ассоциирован с развитием цирроза (AUC 0,88; отношение шансов 19,0; 95% ДИ 2,8–128; p=0,003). Повышение Asp >2,5 у.е. отмечено у 18 (60%) пациентов, из них у 10 (55,5%) впоследствии развилась печеночно-клеточная недостаточность (p=0,003, точный критерий Фишера; ρ=0,64).

Заключение. 1H-МРС – информативный неинвазивный метод для оценки метаболических нарушений у реанимационных пациентов с хроническими гепатитами. Соотношение NAA/Lip (порог <0,95 у.е.), уровни Chol и Asp обладают высокой прогностической ценностью в отношении риска прогрессирования фиброза до цирроза и развития печеночно-клеточной недостаточности. Метод может быть использован для персонализации терапии в ситуациях, когда инвазивная биопсия противопоказана.

1. Дипак Д., Джери К., Элисон Б. Наглядная гепатология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018: 168 с.

2. Балукова Е.В., Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Поражения печени различного генеза (токсического, лекарственнго, дисметаболического): от этиологической гетерогенности к единой унифицированной терапии пациентов. Русский медицинский журнал. Медицинской обозрение. 2018; 1(1): 35–40.

3. Билалова А.Р., Макашова В.В. Клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии. Архивъ внутренней медицины. 2015; 2: 8–14.

4. Stadlbauer A, Moser E, Gruber S, et al. Improved delineation of brain tumors: an automated method for segmentation based on pathologic changes of 1H-MRSI metabolites in gliomas. Neuroimage. 2004; 23: 454–61. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2004.06.022.

5. Fischbach F, Bruhn H. Assessment of in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy in the liver: a review. Liver Int. 2008; 28: 297–307. https://doi.org/0.1111/j.1478-3231.2007.01647.x.

6. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26(4): 71–102. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-4-71-102.

7. Jalan R, Gines P, Olson J, et al. Acute-on chronic liver failure. J Hepatol. 2012; 57(6): 1336–48. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2012.06.026.